Sind Sie Arzt / Behandler oder Patient?*

Ihr Name (optional)

Wer hat den Patienten behandelt?*

Welcher Gruppe von Behandeln gehören Sie an?*

Welches Lasersystem / Energy-based Device (EBD) wurde verwendet?*

Geschlecht des Patienten*

Alter des Patienten

Grund der Laser / EBD-Behandlung*

Areal der Behandlung (Gesicht, Extremitäten, ...)*

Wann wurde behandelt (falls bekannt)

Wann trat die Nebenwirkung auf (falls bekannt)

Art der Nebenwirkung*

Nähere Beschreibung der Nebenwirkung

Einschätzung zur Ursache der Nebenwirkung*

Behandlung der Nebenwirkung?*

weitere Informationen (optional)